＜質問16＞ ABO式の母子不適合妊娠の直接クームス試験は？
ABO式の母子不適合妊娠が起きた場合、直接クームス試験はどうなりますか？
＜回答＞
父母のABO式血液型の組み合わせにより、ほとんどの症例でABO式血液型不適合妊娠の起こる可能性があります。新生児溶血性疾患は、O型の母親によく起きます。これは、もともと他の血液型の母親に比べIgGクラスの抗A、抗B抗体価が高く、さらに妊娠によって高くなるためです。第一児から起こる可能性があるところが、その他の不規則性抗体と異なる点です。新生児溶血性疾患がおきた重症例でも直接クームス試験は、陰性か弱陽性のことが多く、これは新生児の赤血球上のA、B抗原が十分に発達していないためです。しかし抗体の感作とそれに伴う補体の活性化は起こるので溶血性疾患となります。児赤血球からの解離液を調べることにより、抗A、抗B抗体が確認できることもあります。
＜質問17＞ 血液保冷庫の故障で温度が上昇した、赤血球製剤は使用できるか？
通常4〜6度で保存すべきところ、冷蔵庫が故障して約14時間の間に徐々に冷蔵庫内の温度が上昇して23度になってしまいました。冷蔵庫の中にはかなりの量の赤血球成分製剤が保管されておりました。気が付いてからすぐに修理を行い、3時間後には規定温度の4〜6度に戻すことができました。このような場合、血液製剤は使用不能なものか？使用不能となるのであれば、どのような理由でどのような現象が生じるためなのか、お教え下さい。
＜回答＞
(1) 赤血球の代謝
赤血球保存状態を類推する指標として、保存赤血球製剤の上清中の2,3-DPG（ジフォスフォグリセレート）、ATP（アデノシン３リン酸）、カリウム、乳酸、アンモニア、ヘモグロビン、ブドウ糖などの濃度と、それから赤血球の形態などがあげられます。赤血球は生きており、ブドウ糖を利用して解糖系（Embden-Meyerhof回路）で産生されるATPや、中間代謝産物である2.3-DPGを利用し、赤血球の機能（酸素運搬能）を維持します。解糖系の最終産物は乳酸になりますので、代謝が進行すると乳酸も上昇します。低温にすることにより、赤血球の代謝率低下、消費ブドウ糖減少、ATPや2,3-DPGの消費減少、などのメリットがあり従ってより長期に保存することが可能です。保存液中にマンニトール、ブドウ糖、アデニンなどがはいった「RCC-LR(赤血球濃厚液)」製剤では、ATPや2,3-DPGの低下を最小限に押さえ、より長く赤血球機能を維持する効果があります。「人全血液（WB）」ではCPDという保存液（クエン酸ナトリウム、リン酸、ブドウ糖を含む）を使用していますが、同様の効果（RCCほどではない）があります。
(2) 温度上昇による変化
温度を上昇させるに従い、赤血球の代謝は活発になり、37度前後で最大に達します。5度よりも10度、10度よりも20度、20度よりは30度、といった具合に、ブドウ糖、ATP、2,3-DPGは消費されて少なくなっていきます（保存液のマンニトール、アデニン、ブドウ糖なども消費され低下する）。代謝率上昇に伴って上清中のカリウムは赤血球内に移行するため、保存液中のカリウム濃度は低下します。一方、温度上昇で酵素活性が上昇し、ATP産生に必要なAMPがAMP脱アミノ酵素の作用を受けるとアンモニアが産生され、保存液中のアンモニア濃度が上昇します。更に、ATPの低下は赤血球の形にも影響を及ぼし、真ん中が窪んだ円盤状（正常）から金平糖状、そして球形へと変化していきます。これらの中で、2,3-DPGは温度の上昇にもっとも敏感で速やかに低下します。酸素を運搬する赤血球内のヘモグロビンが酸素との結合能を高く保つためには、この2,3-DPGが重要な役割を果たしており、2,3-DPG低下はすなわち赤血球機能（酸素運搬能）の低下をもたらします。実はこれらの変化は不可逆的ではなく、赤血球が生きていれば、アデニンやブドウ糖、マンニトールなどを補うことにより、赤血球機能もある程度までは回復できることが知られております。
大きなダメージが加われば（37度を上回る高温で一定時間経過、20度でもかなり長時間放置されたとき）、赤血球は代謝機能をストップし、溶血（赤血球膜の透過性亢進、赤血球の破壊）を起こしていきます。この時は赤血球内のヘモグロビン、カリウムが保存液中に移行し、濃度が上昇します。ヘモグロビンは赤色ですので、溶血があると黄色透明であるべき上清の色が赤みを帯びます。肉眼的に溶血が生じたとわかるような赤血球製剤は、使用不能と考えるのに苦労はしないと思います。
(3) 血液保冷庫のトラブルの「シミュレーション」
保冷庫故障のトラブルは過去にも散発的に各所に発生しているようです。このため、保冷庫のトラブルで生じた条件変化を再現するような実験のデータがいくつかあります。
=== 私のコメント === この実験で「期限切れ」の状態に達したのは、採血10日目に30度24時間放置した製剤のみ、ということになります。それ以外の条件では、たとえ温度を上昇させたとしても、適正な温度で期限いっぱい保存された濃厚赤血球に比較すると、「よりいい」状態だった、ということになります。
＜結 論＞ 私見ですが、夜間から翌日朝にかけての12〜18時間ぐらいの間に、適正温度（4〜6度）から徐々に室温（22度前後）にまで上昇した赤血球成分製剤は、保存液上清の外観に肉眼的変化を認めなければ使用しても問題ないと考えます。使用に耐えうるという医学的根拠を確かめないと安心できないというのであれば、上清中のカリウム・アンモニア・ヘモグロビン濃度と赤血球の形態を調べてもいいでしょう。溶血が生じていないのであれば、温度上昇でカリウム濃度は低下することに注意して下さい。
なお、PL法がある以上、血液センターに使用の可否を尋ねたとしても「使用して差し支えないでしょう」などという答えはまずあり得ません。
＜質問18＞ 骨髄移植後の輸血の血液型は、ドナータイプか、患者タイプか？
骨髄移植後の血小板はドナータイプのものでMAPはレシピエントタイプの依頼だと思っていたのですが、そもそもそれがなぜなのかわかりません、移植後の時期とかメジャーミスマッチとマイナーミスマッチで異なるのでしょうか、最近ではAB型の血小板も依頼があるのですが抗A抗Bの問題だけなんでしょうか、A抗原B抗原は前赤芽球くらいから発現されているのでしょうか、血小板はHLAを優先する場合がありABO無視ですから抗A、Bではあまり血小板に影響はないものと思われるのですが、わかりませんので教えていただきたいのですが、よろしくお願い申し上げます。
＜回答＞
骨髄移植後の輸血は、おっしゃるとおり、輸血後の時期、メジャーミスマッチ、マイナーミスマッチなどによって異なります。
(1) 血小板輸血のほうからまず考えてみることにします。血小板はHLAクラスI抗原や血小板同種抗原を持っていますが、赤血球に発現されるいわゆる血液型物質A,B抗原はあるけど微量のため無視できます。従って、抗Aや抗Bの存在を考慮する必要がありません。移植後の造血はドナーに由来するものとなっていきますので、ドナーと同じ血液型を入れて問題がないわけです。しかし、血小板製剤は血漿をかなり含んでおります。赤血球の寿命は120日ありますので、移植後も当分の間は患者の赤血球が残っております。骨髄移植後は頻回に血小板輸血が必要になることが多いので、マイナーミスマッチの時には血漿中の抗A、抗Bが問題となります。対策としますと、血漿を除いた血小板（洗浄血小板）を入れればいい訳ですが、少し手間ですし慣れていないと不安です。そこでAB型血小板を使用すれば、血漿を除く必要がありません。ただ、AB型血小板は手に入りにくいこともありますし、他に必要な方のために残してあげたい気がします。本来はドナーの血液型の洗浄血小板を使用すべきでしょう。自分の施設で洗浄血小板を作成できなければ、血液センターに相談すれば作成してもらえる場合もあります。
(2-a) 赤血球輸血、メジャーミスマッチの場合。患者の抗A抗Bが問題となります。患者の抗A抗Bは長いこと検出されることもあり、抗A抗Bが低下するまでは、これと反応しない赤血球を輸血する必要があります。それは、患者と同一の血液型、またはO型の赤血球ということになります。
(2-b) 赤血球輸血、マイナーミスマッチの場合。ドナーと同じ血液型の赤血球でいいのですが、患者赤血球が当分体内に残っていることを考えると、血漿をできるだけ除くのが望ましいでしょう。MAP赤血球では血漿成分がかなり除かれていますので、大量輸血でない限り、そのまま入れて臨床的には問題になりません。それが心配なら、ドナー型洗浄赤血球を使用することになります。
(2-c) 赤血球輸血、メジャー/マイナーミスマッチ（A型-B型間移植）の場合。患者の抗Aないしは抗Bが低下するまでは、O型の洗浄赤血球を用いれば理論的には最も問題が少ないことになります。しかし、O型MAP赤血球、あるいは患者と同型のMAP赤血球で、臨床的には問題にならないでしょう。ドナー細胞が作る抗A（ないし抗B）は、赤血球以外にも血液型物質は広く発現されていますので、これに吸収されて無視できると考えられています。ドナータイプの赤血球が増加し、患者の抗A（または抗B）が低下すれば、ドナー型の赤血球に変更すればいいでしょう。もっとも、その頃には赤血球輸血は必要ではないかも知れません。
ABO式血液型の１つに「Bm」という血液型がありますが、この血液型の人が輸血を必要とする場合、苦もなく手配できるものなのでしょうか？たとえば、Bmの血液型を持つ人にRh+Bの血液を輸血した場合はどうなりますか？また、この血液型の人は日本人中に何％程度存在するんでしょうか？データがあれば是非教えてください。
＜回答＞
ABO式血液型で、赤血球表面のA抗原やB抗原の、主として量的な差と各種抗体やレクチンに対する反応性の違いにより、亜型（subgroup)として分類されるタイプが存在することが知られております。
手元にある文献を調べてみましたが、日本人での頻度に関しては、A2の頻度はA型中の0.16%（A型）、AB型中の1.07%（A2B型）となっております。A2を除くAの亜型の頻度は0.021%で、Bの亜型はこの約10倍ということですので、0.2％ぐらいということになるでしょうか。日本人の亜型の中で一番多いのは、Bm型とのことですので、頻度はA2よりやや多いことを前提にして、0.16〜0.2%の間と推測されます。
輸血を受ける場合は、B型の血液を輸血して問題はありません。Bm型血球は抗Aや抗Bの試薬で凝集しないのに、Bm型の人の血清はA型血球を凝集し、いわゆる「血液型検査のおもて・うら試験不一致」をきたすので、血液型判定上は問題となります。しかし、輸血をする上では、Bm型だからといってBm型を入れる必要はなく、交差試験を行って問題のない血液、つまり、B型の血液を輸血して何の問題も生じません。日本人ではB型の頻度は約20%ですので、B型の供血者をさがすのに苦労することはまずあり得ません。
＜質問20＞ 血液型を間違えて輸血された後、白血病になり、急激に衰弱しましたが・・・
親戚が癌（骨が溶けて減少する）で入院しているのですが、先日O型の血液型なのに間違ってB型の血液を輸血され、その後急に白血病が併発したようなのですが、この輸血によって発病したのでしょうか？またこの様な間違った血液型を輸血した場合には問題は無いのでしょうか？この後、急激に衰弱したように感じられるのですが、ご回答をお願い致します。
＜回答＞
輸血を契機として、「それまで全く存在していなかった」白血病などのような悪性腫瘍が「急速に発病」することは考えられないと思います。すでにどこかに存在していたものが、比較的短期間のうちに増悪する可能性は、「皆無とは言えない」と思います。
輸血用血液の中には白血球も混じっており、この白血球が輸血された人の免疫の働きを弱めることがあります。免疫の働きが弱くなると、悪性腫瘍が発生したり（この場合は症状が出るまでに長い期間を要する）、すでに存在している腫瘍が進行するというふうなことも、あり得ないことではありません。
輸血用血液の中に白血球が生きたまま入っていると、今述べた事以外にも輸血後GVHDその他の副作用の問題があり、最近では輸血用血液にはすべて放射線をあててから輸血しています。放射線をあてることにより、白血球の免疫を抑える作用などを無くすることができます。
以上は、血液型の一致不一致に関係なく生じ得る輸血の副作用です。次は血液型が間違った輸血の場合についてですが：
血液型を間違えて輸血して大きな問題が生じないのは、O型の血液をそれ以外の方へ入れた時だけです。これも大量輸血であれば問題が生じます。まして、B型の血液がO型の方に輸血されたとなると、これは命に関わる問題になり得ます。（ご質問のケースは、輸血を開始してすぐに気がついてやめたのではないでしょうか。そうでなければ、もっと重篤な様態になっていたと思われるからです。）
間違え輸血後、「急激に衰弱した」ようにお感じとのことですが、輸血と関連する可能性は十分あると思います。B型の血液は、O型の人の体の中で壊され（溶血）、この溶血の程度によって、軽い黄疸程度の症状から、血圧低下、ショック、急性腎不全、播種性血管内凝固症候群（DIC）、多臓器不全、そして死亡まで、症状はいろいろあり得ます。ある程度の溶血があれば、腎臓などへの悪影響もありますし、血圧低下などが一定時間あったとすれば、腎臓や肝臓、脳などの臓器に障害が及ぶこともあり得ます。そうすれば、「急激に衰弱」したように見えて不思議はありません。医学的に関連性を証明するためには、その前後の検査データやカルテの記録を検討する必要があります。
遅発性副作用がブロメリン法における非特異反応保有者で（フィシン二段法陰性）おきました。Rh系などの臨床的意義のある抗体で初期のIgM型抗体は本当に副作用を起こすのでしょうか。アメリカでは酵素法を実施していないそうですが。
＜回答＞
米国輸血学会（AABB）のテクニカルマニュアル（第12版、1996年）の交差試験の項には、「生食法」と「LISS-Coombs法」を示しているだけです（検査方法の項では酵素方法にも触れてはいます）。米国では酵素法が省略されていい方法となっているのに、日本ではそうでない理由の一つとして、「抗RhE抗体の一部は間接抗グロブリン試験で検出されずブロメリン法で検出されるものがある」という報告（新版日本血液学全書、10. 血液型と輸血. 丸善、1977）などのためではないでしょうか。かなり古い文献ですが、現在でも日本の輸血に関する書物では、ブロメリン法（酵素法）で検出できて間接抗グロブリン法では検出されない抗体がある（特に産生された初期の抗E）、とされています。
その他に人種的な血液型の頻度の違いもあるでしょうか。日本人のRhE(+)は約50%ですから、RhE(-)の人がRhE(+)の輸血を受ける頻度もほぼ50%となり、抗E抗体が存在する可能性を無視できません。米国ではRhE(+)は白人で30%、黒人で21%とされます。米国でRhE(-)の人がRhE(+)の輸血を受ける確率はドナーが白人であれば30%、黒人がドナーであれば21%ということになります。日本とは2倍内外の違いですが、RhE不適合輸血による抗E抗体産生の確率（具体的には知りません）を掛け合わせると、かなり小さな数字になるのかも知れません。
＜質問22＞ 交差試験で血清の代わりに血漿を使用すると問題があるか？
＜Q24-1＞ 当施設では、クロス用の採血は、クエン酸ナトリウム入りの採血管でおこなっています。（血漿でクロスしている）理由は、「熱解離などが必要となったとき、その検体で検査がすすめられるから」です。何度も採血するのは患者さんの負担になると思います。フィブリン線維形成のため、凝集判定が見にくいと感じることも特にありません。血漿では、補体の活性化を抑制してしまうというのもわかりますが、血清ではクロス陽性となるが、血漿を使ったために陰性となってしまうということが、あるのでしょうか？
＜回答24-1＞ 滅多にないのですが、1回だけ経験があります。JKbでかなり弱い反応の抗体でした。血清中の補体活性が60％以下では、弱い補体結合性抗体をみのがす危険性があるという報告があります。この報告によると、37℃24時間で30％に低下し、室温では、24時間で80％、48時間で40％、72時間では0％、4℃では、72時間で90％、2週間で60％、−20℃では2カ月で60％以上あり、−55℃、−90℃では3カ月でも活性はよく保たれていたそうです。血清で検査をしても補体値が正常よりも低い患者Wでは、検出されないこともあります。
＜Q24-2＞ 抗ＪＫa抗体を持った人を血漿で見つけることができました。JKa（＋）JKb（-）のパネルでは３〜４＋の反応に対し、JKa（＋）JKb（＋）のパネルでは、1＋の反応となりました。KIddの量的効果について、どうお考えでしょうか？
＜回答24-2＞ 抗原の量的効果は通常、Ｍ，Ｎ，Ｃ，ｃ，Ｅ，ｅ，JKａ，JKｂのような血液型で認められています。量的効果は、反応の強さとか、抗体価を比較したときに明らかにされ、極端な場合には、異型接合体の赤血球を用いると、反応が完全に陰性になることすらあります。抗血清をあてて、1+と出たチュ−ブの血球を使ってクロスすると陰性だったのは、チュ−ブの血球がヘテロ接合体の血球だったからではないでしょうか。血清を使ってクロスをした場合、陽性になるのかという質問ですが、比較検討したことがありませんので、どうなるかはわかりません。JKの反応の弱い抗体は、ブロメリン処理ク−ムス法で検査を行うと反応が強くなります。よってアルブミンク−ムス法で陰性であるが、ブロメリン処理ク−ムス法で陽性になることもあります。
＜Q24-3＞ 抗血清をあてて、１＋とでたチューブの血球を使って、クロスすると、どう見ても陰性としかとれませんでした。もし、この血液が輸血された場合、副作用は起こるでしょうか？
＜回答24-3＞ 遅延性溶血性副作用の原因となる抗体としては、特に抗Rh抗体と抗Kidd抗体が多く報告されています。抗JK抗体は、以前産生された抗体が検出不能レベルまで低下することで知られており、抗体価が低くて通常の抗体スクリ−ニングや交差試験では検出されなかった場合に遅延性溶血性副作用を起こしたという報告がたくさんあります。よって質問の血液（抗血清で1+、クロスで陰性）を輸血された場合遅延性溶血性副作用を起こす可能性があります。
＜補足＞
結論を一般化しますと、「血漿を使用してほとんどの場合に問題は生じない。しかし、万が一何か輸血に関する事故が生じた場合に、血漿でしか検査をしていなければ、その点が欠点とされる可能性がある」、ということになるのではないでしょうか？患者さんから何度も採血をするのは確かに心苦しいのですが、輸血の検査はダイレクトに患者さんにはねかえっていく検査です。採血の重要性は、患者さんにもきっと理解していただけるものと私は思います。